股东委托他人(其他股东)代表自己在股东大会上行使投票权的书面证明。 　　

委托书范文 （医院类） 　　

委托书 　　

兹因患者XXX因 □工作关系 □重 病 □路途遥远 □出 国 　　

确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:XXX代为向贵院申办，申办资料项目范围为： 　　

以供作为 之用。 　　

此 致 医院 　　

委托人： （签章）身份证号： 　　

户籍地： 　　

受委托人： 

身份证号： 　

户籍地： 　　

电 话：（1） （2） 　　

年 月 日 　　

委托人证件影本 受托人证件影本